031、第三击，难一点的你们也非我对手

陈院士查房，查到了一个病人，正要办理转科手续，他拿过病历，翻了翻，就合上了，对负责这位病人的主治医生说道：“再讨论讨论。”

那位医生顿时惶恐，心中打鼓，难道自己误诊了？断然不会啊！

这名病人是一个58岁的男性，以“双下肢水肿、乏力6月余，伴轻微胸闷、气短”起病，起病2月后考虑神经系统病变，就诊于神经内科。行头颅磁共振未见异常，血常规示血红蛋白108 g/l，血清白蛋白34.7 g/l，尿蛋白0.43 g/24h，甲状腺功能正常。心动超声提示胸腔积液和腹腔积液。考虑多浆膜腔积液，给予利尿剂对症治疗，双下肢水肿、乏力较前无明显改善，胸闷、气短症状持续，考虑心脏病，遂就诊于心胸外科。

在超声引导下进行双侧胸腔穿刺引流术，以帮助确定胸腔积液性质并缓解胸闷、气短症状。住院期间左侧、右侧胸腔分别引流出1180 ml、3050 ml淡黄色胸水，实验室检查均提示漏出液，细胞病理学检查未见恶性细胞。

穿刺引流术后患者胸闷、气短症状好转。鉴于冠脉cta示对角支血管严重狭窄，给予阿司匹林、美托洛尔及阿托伐他汀等冠心病二级预防药物。为避免导管相关感染，于一周后拔除胸腔引流管，拔管后双侧胸腔积液又迅速产生。

虽真正的病因并未查明，但病人情况已有所好转，病人想要出院的时候，病情又反复了，现在就是咳嗽严重，咳痰，进行性呼吸困难和双腿凹陷性水肿，所以，这名主治医生建议，让其转入呼吸内科就诊。

这没错啊，其病征就是应该去呼吸内科啊！

这名主治医生忐忑了一会儿，又恢复了镇定。心说，陈院士应该也是讲道理的。我也不是有意要把病人给推走。

毕竟，科室之间也是存在竞争关系的。病人多，业绩就好，大家的工资奖金也多。但是，他想岔了，陈院士的境界没有那么低。对陈院士来说，帮助病人康复，解除病痛的折磨才是最重要的。什么钱不钱的，不值一提。

到了一定的地位，境界自然也来了，追求的东西、关注点等等，都不一样。

“你们都来看看，这名病人真正的病因是什么？”陈院士将手中厚厚的一沓病历资料递给学生们，让他们传阅。

那病人一听是院士级别的教授来帮他看病，顿时激动得不行，也不急着转科室了，又在亲人的帮助下，重新躺了回去。

他的亲属们，也都兴致勃勃地看着这帮朝气蓬勃的年轻医生们，据说都是研究生呢，还有院士带领，兴许，真能帮他们找出病因。他们的父亲（爷爷/老伴）可是被这个病折磨了将近一年呢！

折腾来，折腾去，搞不好，很多时候都嚷嚷着回去等死！

病房里人虽然多，还有围观的一些医护人员，以及其他病人和家属，但是很安静，只剩下研究生们翻阅病历的声音。

护士小姐姐还很细心地去将空气净化机的风量调大了一些，又稍微开了一点点窗。虽然有空调，但是人多了会感觉到闷。

足足二十分钟后，才有人发表看法。

“我觉得，应该去心内科吧。因为他的胸闷、气短症状一直都有，可以说是持续贯穿整个治疗过程的。现在的咳嗽、痰多，可能是呼吸道感染引起的并发症。其根子还是在心血管方面。嗯，心内科最合适！”这是一名胖胖的女生。

又一人摇了摇头，持反对意见：“根据其以往的治疗史，其病因不明，各种征象太乱，与其猜来猜去，还不如对症而来，先解决现在严重的咳嗽、痰多再说。这样病人也轻松一些。”

陈院士摇了摇头，点评道：“你这是典型的头痛医头，脚痛医脚，我们西医原本就因为这点被人诟病，可不能再这样做！”

这名男生羞愧。那名主治医生也羞愧，事实上，他们就是这样想的。根本找不到原因，不妨先去呼吸内科将咳嗽痰多解决了再说。

又有几人发表看法，有说应该去肾脏内科检查的，有说应该直接开腹探查的，等等，陈院士都不置可否。

见到大家为难的表情，陈院士心道，莫非这个病例，对他们来说，太难了？一想，确实是啊。这种病例，没有很丰富经验的医生很难找到正确的病因，至少也应该由副主任医师来诊断才是。

那名主治医生自己没搞定，也没上报，见到病人情况略微好转，又有咳嗽之类并发症，就想转到呼吸内科，简直是胡闹。事后，得找邓主任说说。

邓主任，就是心胸外科的科室主任。陈院士虽然不在这里担任行政岗位，但是其地位远远在科室主任之上。即便是院长见了，也要作弟子礼。

林夕想了想，就发表自己的看法：“回顾其既往的检查结果，有一张ct报告提示，患者心包膜增厚，我认为，应该考虑缩窄性心包炎。”

当即，就有人不屑，冷笑一声道：“你到底知不知道什么是缩窄性心包炎？这名患者有缩窄性心包炎所具有的颈部血管征等典型性征象吗？

有人立即附和，道：“就是。回顾病人的既往病史，其主要表现为右心功能不全的症状和体征，包括呼吸急促、胸腔积液、腹水、心包积液和双下肢水肿，这些对缩窄性心包炎来说，都是非特异性的，你凭什么就认为是缩窄性心包炎呢？诊断病人，可不能靠胡猜啊！”

有不少人便笑了，觉得林夕不自量力，先前靠运气蒙对了两个，就以为自己很厉害了？论理论知识，比起我们来，你还差得远呢！

面对这些研究生们的嘲笑与挑衅，林夕怡然不惧，反而提高了声音，侃侃而道：“不错，确实非特异性。但是，据文献资料统计，在确诊的缩窄性心包炎患者中，气短、颈静脉怒张、双下肢水肿及腹腔积液分别占24.7%、89%、89%和62%。”

林夕说到这里的时候，那名留长头发，很有艺术气息的男生就诧异地看了他一眼，咋地？东施效颦？我可是文献阅读量很丰富的，你能和我比？

不过，林夕说出这么准确的数字，博闻强记，倒有点令人刮目相看。

林夕懒得理会旁人诧异的目光，继续道：“由此可见，并不排除缩窄性心包炎。再说，胸部ct对心包膜增厚具有较强的敏感性和特异性，据文献表明，72%的缩窄性心包炎患者在胸部ct下可以发现心包膜增厚。在ct下，当心包膜厚度大于3~4 mm时，其诊断缩窄性心包炎的敏感性为83%~91%，特异度为100%。在所有确诊患者中，其心包膜厚度在ct下均大于3 mm。在该病例中，心包膜的厚度在ct图像上大于4.5 mm，在病理组织标本中厚度达6 mm，这对诊断缩窄性心包炎是非常必要的！单凭这一点，我就觉得，缩窄性心包炎的可能性极大，应该加强这方面的检查！”

其他人顿时沉默。实在是，林夕这一口气说下来，那股自信的气势，竟然震慑住他们了！

他们以为林夕理论知识薄弱，唯一的长处就是已经进入医院临床工作，可能一线的经验比他们稍微强那么一点点，但是，哪里想到，林夕能说出这么多“据文献表明”。

虽然这些文献，不知道是什么文献，但是没见陈院士连连点头吗？他们不知道，陈院士肯定知道这些数据都是言之有据的，要不然，依着陈院士的性子，你要是胡编乱造，信口开河，骂不死你！真当陈院士不会骂人吗？

陈院士是平时不骂人，很少骂人，但是一旦骂起人来，一般的人还真挡不住。曾经，他们就见过，一个弄虚作假的学长被陈院士骂得狗血淋头，还当众将他从课题组给开革了出去。

其实，林夕虽然仅仅是本科毕业，但是他大学五年，没有跳级，而是扎扎实实打基础，在图书馆里遍阅医书，还查阅各种医学期刊，阅读国内外文献，理论知识其实远比在场的这些研究生要深厚。

所谓厚积薄发，没有深厚的理论知识支撑，之前两次，他怎么可能一下子抓到重点？有些人以为他是凭运气，凭心细，其实不然，这是综合实力超强的缘故。

林夕光凭这段话，在理论知识方面，就足以碾压这群研究生了。天才的世界，你们不懂。哪怕你们学历高些又如何？仙侠玄幻小说里面可是常常有越级挑战的！

陈院士颔首点头，对林夕颇为欣赏，又起了考较之心，道：“那你来说说，应该从哪些方面来检查？”

林夕认真地想了想，道：“kussmaul征、奇脉、心包扣击音对诊断缩窄性心包炎具有较高的特异性。文献表明，确诊为缩窄性心包炎的患者没有kussmaul征、奇脉、心包扣击音体征的只占到20%左右。而该患者的主管医师在查体中只查到心包扣击音，未见其他体征，这与最初没有考虑缩窄性心包炎有关。

既然现在锁定在缩窄性心包炎，那我们就可以查其它两个选项。

其次，心脏超声检查对确诊缩窄性心包炎有重要价值，但该线索在患者前期就诊过程中被遗漏。缩窄性心包炎患者经超声观察到心包增厚的概率约为37%，还可观察到室间隔异常运动、右心室增大、下腔静脉扩大、二尖瓣e峰速度呼吸变异>25%等。本例患者的超声提示小-中量心包积液，右心室增大，下腔静脉扩大，二尖瓣e峰速度呼吸变异>25%，但患者存在心包积液，其相关征象也可能是由现有的心包积液引起的。

最后，对于大量的血性心包积液，常见原因为结核性心包炎和肿瘤侵犯心包组织。本例患者术中看到大量血性心包积液，但没有结核、肿瘤、自身免疫病等证据。

因此，我认为应该从三个方面来加强检查，第一，心导管检查是评估存在心包缩窄和血流动力学异常的'黄金'诊断标准，这个必须要做；第二，详细的超声检查和分析；第三，对血性心包积液进行细胞病理学检查。

相信经过这些检查，是不是缩窄性心包炎，就能很清楚了！陈教授，我回答完毕。”

“啪啪啪~”陈教授率先鼓起了掌，那些研究生听林夕一套一套的，都听傻了，原本不服气的，这时候也真是墙都不扶，就服他！

见到陈教授鼓掌，研究生们也都不约而同鼓起掌来。

经此一役，林夕算是在这帮入门弟子里面占据了根脚，有希望晋升真传弟子。

陈院士看了旁边那个呆若木鸡的主治医生一眼，就道：“先按照这个方案检查，等检查结果出来，我再找几个主任、副主任医师共同会诊，这个病例相当独特，你有所疏漏也是在所难免。也不要灰心丧气，经验都是积累出来的！”

那名主治医生这才回过神来，连忙开单子，安排病人去检查了。

病人和其家属也相当兴奋，这院士都拿出了方案，还说要找许多专家来会诊，想来康复有望。他们临走前，也非常诧异地看了林夕一眼，心说，我的个乖乖，这么小的小伙子，咋就这么厉害呢？

在场的一些年轻小护士姐姐们，更是望向林夕的眼神充满了火热。要不是陈院士在此，其中有那大胆的，都想冲上前去缠着林夕要微信号了。

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